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肩胛提肌损伤的针刀治疗
发布人:两渡河医院 发布时间:2019-04-25 07:14:13 阅读次数:295

?该病临床中较为常见,且以慢性发病者为多,有一定的隐蔽性。患者陈述病情时也常病此而言他。临床中易被含糊地诊断为颈项部疼痛、肩痛及背痛,常规治疗方法缺少针对性,故患者多牵延难愈,针刀疗法解决了这个难题。

局部解剖

????肩胛提肌为一对带状长肌,位于颈部的背外侧。该肌起于上四位颈椎横突后结节,肌纤维斜向外下以肌腱止于肩胛骨内上角(图)。

肩胛提肌起止点

????肌的上部位于胸锁乳突肌的深侧,肌的下部位于斜方肌的深侧。受肩胛背神经C3-5支配。该肌收缩可使肩胛骨上提内收,并向内旋转。若将肩胛骨固定,该肌单侧收缩可使头颈侧后屈,两侧同时收缩,可使头后仰。

病因病理

????肩胛提肌的止点是应力较为集中的地方,受损的原因主要与低头并轻微向一侧的姿势及局部受凉有关,如长期伏案工作、打毛衣、侧卧睡眠时枕头过高或过低等,使肌纤维长期受牵拉而成慢性劳损。该肌的止腱肥厚、结疤,挤压、刺激了该部位的末梢神经而发病。

????颈部过度前屈时,突然扭转颈部易使肩胛提肌的起点(C1-4横突后结节部)的肌纤维撕裂;突然过度上提肩胛,亦可使肩胛骨内上角处附着的肌腱撕裂。从而引起瘀血、肿胀和局部肌痉挛,出现颈肩疼痛,后期受损组织通过自身修复、机化、粘连而形成疤痕。

????该肌劳损可使上位颈椎失稳。

临床表现

????颈肩背部疼痛不适。慢性损伤的患者局部以酸痛为主,患侧肩胛骨内上方和颈部肌肉有僵硬紧张感,转头不便。急性发作严重者,颈侧肿胀明显,疼痛剧烈,患处拒按,睡眠时翻身困难,白天可有抬肩畸形,疼痛可沿受损肌肉的走向放散,上肢后伸及耸肩动作受限或使疼痛加重。

????肩胛骨内上角损伤明显者,除有肩胛骨疼痛、酸胀外,多有向枕骨旁及太阳穴的传射痛。双侧损伤的严重病例,除有一般症状外,患者常因肩痛不能持续坐位看书,时间一长即不能保持原有的姿势,常需手托下颌或掌抵额头以减轻头部重量,方能缓解症状。

诊断

????1、多有突然抬头、转颈等动作引起剧痛的病史,亦有无明显疼痛发作史,而只有长期伏案工作、受寒冷潮湿的病史。

????2、头颈肩疼痛、酸胀感、沉重感、头颈活动不便,似“落枕”,多有反复发作史,头颈不能长时间保持一种姿势。

????3、肩胛骨内上角有明显压痛,并可触及结节或条索。活动肩关节,肩胛骨内上角有摩擦音,弹拨之可有弹响声。若是该部位损伤引起的“偏头痛”,在肩胛骨内上角处强刺激按压,头痛可随之消失。不少患者在上4位颈椎横突后结节处可有压痛及硬结。

????4、让患者尽力后伸患侧上肢,上提并内旋肩胛骨,可使疼痛加剧,或根本不能完成此动作。令患者头向患侧做抗阻力旋转,常常引起肩胛提肌牵拉痛。

????5、X线检查,骨骼无异常改变。

治疗

????急性损伤和疼痛剧烈者,可采取局部封闭、针刺治疗。

????慢性损伤的患者,应首选针刀治疗。

????1、在肩胛骨内上角及周围软组织处有压痛者:令患者坐位,自然靠于椅背,肩部肌肉放松,双上肢下垂。针刀刀口线与肩胛提肌纤维方向一致,针体垂直皮肤刺入,缓慢进针,刀刃达第2肋骨骨面,先纵行疏通剥离,后横行铲剥。然后将针刀提起,刀刃不出皮肤,令针身向颈部倾斜,约与皮肤呈50度角,针刃斜向下刺至肩胛骨内上角骨面,纵行疏通剥离,有硬结者可纵切几刀后出针。(如图)

肩胛提肌针刀治疗

????2、压痛点在C1--4横突后结节处:令患者俯卧位,胸下垫枕,双手伸开重叠放于床上,额头抵于手背上,使头颈微前屈。刀口线与人体纵轴平行,针体垂直于颈椎横突后结节骨面(针尖约向内倾45度角)刺入皮肤,缓慢进针直达骨面。先做纵行疏通剥离,再做横行剥动,若骨面有硬结或厚钝感,可切几刀。操作过程中,针刀刃始终运动于横突后结节骨面。(如图5-9)

横突部位针刀松解

????3、在肩胛骨脊柱缘最上端有明显的局限性压痛者:令患者坐位,臂后伸,肘关节屈曲放于背部,将肘压向前方,这时肩胛骨翘起,离开胸廓约1Cm。术者在肩胛骨内上角脊柱缘易摸到肌肉止点的准确压痛部位。在压痛部位局麻后,选斜刃针刀,刀刃方向与肌纤维方向平行,针体垂直于肩胛骨背面,倾斜的刃口对着外下方,探至肩胛骨脊柱缘,斜刃在骨内缘骨面划割3-5下。

注意事项

????1、针刀在肩胛骨内上角治疗时,针刀一定不可刺入过深,要以肋骨面、肩胛骨为准,以免误入胸腔导致气胸。

????2、针刀在颈部治疗时,一定先摸准颈椎横突后结节,以左手拇指为切手压紧皮肤,针刀快速刺入皮肤后,要摸索进针,直达后结节骨面,不可盲目冒进。因为该处神经、血管丰富,且为生命之中枢,稍有疏忽,可能会造成大的伤害。

病案举例

????1、赵某,女,30岁,教师。五年前生孩子后出现右侧偏头痛,右肩疼痛,常不自主耸肩,看书或批改作业时间长,即感头痛、右肩酸胀不适,喜揉按捶打肩部,劳累或生气后可使症状加重。曾就诊于校医院,诊为“月子病”。口服祛寒除湿中药,局部针刺治疗。治疗期间肩部症状有所缓解。1999年2月因症状加重,求治。查:颈椎、肩关节X线检查无异常发现,血沉10mm,抗“O”<400u,右肩胛骨内上角周围压痛明显,内上角骨尖可触及疤痕结缔组织,强刺激推拿可使偏头痛明显减轻。诊为:右肩胛提肌损伤。因局部压痛明显,患者怕痛,故先局部封闭后再行针刀治疗。一次性注射器抽取5ml镇痛液(1%利多卡因+5mg强的松龙),刺入皮肤后即注入镇痛液1ml,缓慢深入刺达肋骨面注入镇痛液2ml,将针提起在肩胛骨内上角骨面上注入镇痛液2ml。按上述针刀操作方法治疗。嘱患者改正不良坐姿,加强颈部活动。一次而愈,半年后随访无复发。

????2、刘某,男,30岁,医生。一月前乘车入睡歪倒一侧,虽觉颈部扭拉得酸痛难受,但因过于困乏没有改换姿势,之后左侧颈部疼痛,似有一根绳子在里面拉紧,低头或左右转头颈,牵拉痛。曾诊断为落枕,行针灸按摩理疗多次,不见好转,迁延一个多月,1994年7月求诊,查:颈部无明显压痛点,左侧肩胛骨内上角,有片状硬结,压痛,头向右转受限,诊为肩胛提肌陈旧性损伤急性发作。患者坐位,上肢自然下垂,术者立于患者左侧后方。于压痛点处定点,刀口线与肩胛提肌纤维方向一致,垂直于皮肤刺入,缓慢进针刺达肩胛骨内上角骨面,略提刀至紧硬之变性软组织的浅部,向下刺切疏导,针下有松动感后出针,患者自觉有强烈酸胀感。术后未做手法,痊愈。随访17年未复发。

????3、李某,男,41岁,公务员,2002年3月就诊。无明显诱因两月前出现右肩上疼痛酸胀,右上肢后背受限并引起肩痛,到某大医院就诊,诊为肩周炎,理疗按摩打封闭,症状略有好转,近日工作劳累(低头工作时间增加),原来症状加重。查:右肩前外及肩胛骨后面无阳性点,右上肢上举,外展无受限,右上肢后伸至腋后线因痛受限。肩胛骨内上角顿厚感,压痛。沿肩胛提肌纤维方向向上,有肌隆起并有压痛,距离越为3厘米,诊为右侧肩胛提肌损伤。患者侧卧位,身体前倾,患肩在上,右上肢贴于胸前,右手搭右肩上,右侧肩胛骨内侧略翘起。触摸到肩胛骨内上角定点,因为疼痛范围较大,在内上角尖端及两侧定三个点(内角尖端和左右旁开各1厘米处肩胛骨上缘、内侧缘骨面);在肌隆起处,沿其纵轴方向等距离定4个点,均垂直皮肤进针,内上角处三点缓慢刺达肩胛骨骨面,将紧硬组织切开;肌隆起处,针刀刺破皮肤后,缓慢进针达变性筋膜层,针下有明显刺达牛皮纸的硬韧阻挡感,纵切三刀后出针。被动活动右上肢,尽力使右上肢后伸至患手过脊柱中线。一次而愈,随访8年未复发。

探讨

????1、从以上三个病例可以看出,肩胛提肌损伤可以表现为临床中不同的症状,可以诊断为头痛(病例1)、落枕(病例2)、肩周炎(病例3),其治疗均为松解肩胛骨内上角的阳性点而取效。但在治疗中,我们可以选择不同的体位,不同的治疗点治疗,术后可以用手法,也可以不用,视具体情况而定。

????2、肩胛提肌损伤在临床中发病率比较高,除了单独发病之外,更多的是合并周围组织较广泛损伤,但肩胛骨内上角的病变点则是必须重视的。

肩胛骨内上角肩胛提肌附着点范围比较大,包括内侧缘上段一部分、上缘一部分(如图?5-8?),临床中,很容易忽略尖端以外的部分,包括内上角骨面靠上的肌肉肥厚,仅重视内上角骨面一点,常常会有效,但不理想,这是检查的失误,更是认识的偏颇。

????3、松解肩胛骨内上角肩胛提肌附着点时,有人将刀口与及纤维方向一致纵切,并横行移动刀口位置,称之为梳理,也有人将刀口线旋转900,与肩胛提肌纤维方向垂直纵切,即切断部分肌纤维,解除肌肉的挛缩紧张。笔者认为,第一种松解方法是常用的,第二种方法是在挛缩变性非常严重时可以选用的。原则是尽量减少副损伤。

????4、松解肩胛骨内上角肩胛提肌附着点时,有人将刀口与及纤维方向一致纵切,并横行移动刀口位置,称之为梳理,也有人将刀口线旋转90°,与肩胛提肌纤维方向垂直纵切,即切断部分肌纤维,解除肌肉的挛缩紧张。笔者认为,第一种松解方法是常用的,第二种方法是在挛缩变性非常严重时可以选用的。原则是尽量减少副损伤。

????5、肩胛骨内上角位置有压痛不一定都是肩胛提肌附着点损伤所致,该处还有一个滑囊紧贴骨面,对肩胛提肌运动起润滑作用,切割松解时用切开剥离法是恰当的。还有,在该处的浅层深筋膜部位,有一个小的皮神经穿出,既可有压痛,也可有局部疼痛,容易混淆。当触诊时发现手下浅层有顿厚感,轻压即痛者,治疗时可考虑提针至皮下十字切开筋膜,松解皮神经的卡压。

????6、我们讲针刀刺达骨面主要强调的安全,骨面是重要的参照物,针刀达到骨面后一定略提起针刀后,针刃在紧张挛缩的肩胛提肌上松解切割。如果你已经有非常灵敏的手感和临床治疗经验,倒是真的不必惦记着一定要把针刀刺达骨面,但注意安全。

????7、我们原来要求针刀刺达第二肋骨骨面,不是没有道理,是针对肋骨面有软组织损伤的时候,但此时损伤的多不是肩胛提肌。颈肋肌损伤的可能性更大些,如果两者合并有损伤,当然需要治疗。其体位的选择就显得更为重要,坐位患肘抵于扶手上,令肋骨上移,我们的手指可以清楚地压到肋骨上,触摸到硬结与条索。

????8、横突后结节部位针刀治疗,也可以选择患者去枕侧卧位操作。一手拇指或中指指腹下压皮肤,抵至后结节骨面软组织硬结,一手持针刀紧贴手指尖端或指甲,垂直皮肤刺入,在左手指引导下,慢慢推针至骨面,再提针刀刃至硬结浅层,向不同方向刺切几刃。必要时,针抵骨面横剥几下出针。若硬结小或无硬结,只需把贴近骨面硬韧的腱性组织切开一刀即可。


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